Fédération
Jumeaux et Plus

Conférence donée par le docteur Cédric Kron, lors de la deuxième journée d'informations scientifiques sur la gémellité, organisée par le comité scientifique de la Fédération Jumeaux et plus.

Le Dr Cédric Kron est chirurgien spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, membre de la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique et de la Société Française des Chirurgiens Esthétiques Plasticiens. Il excerce en libéral sur Paris et opère dans 3 cliniques parisiennes.

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Le ventre symbolise à la fois maternité, érotisme chez la femme. Le ventre d‛aujourd‛hui, tel qu‛il est représenté par les médias est aussi synonyme de bonne santé. La femme est devenue mère et souhaite après sa grossesse redevenir femme. Pour prendre en charge un ventre distendu (on dit aussi ventre forcé) après une grossesse il existe de multiples techniques chirurgicales qui ne sont pas forcement l‛intervention radicale. Il existe autant de cas d‛opérations que de ventres de femmes, il est important de faire pour commencer une rapide présentation de l‛anatomie du ventre en général.

Anatomie

Le ventre ou abdomen, a un contenu et une paroi. C‛est sur cette paroi que le chirurgien plasticien intervient. La paroi abdominale n‛est pas uniquement le ventre autour du nombril, c‛est tout le corset qui part de l‛arrière de la colonne vertébrale et qui maintient le contenu de l‛abdomen. Ce corset est constitué donc de la peau, de tissu graisseux sous cutané, de muscles, de vaisseaux et de nerfs. Lors des grossesses, ce corset musculaire peut être altéré, il peut se distendre, peut entraîner une gêne esthétique mais aussi fonctionnelle notamment lors des activités physiques du fait du mauvais soutien du contenu. On parle aussi de sangle musculo aponévrotique, l‛aponévrose c‛est un tissu qui recouvre le muscle, et c‛est une structure solide sur laquelle le chirurgien accroche ses points de suture pour réparer la structure musculaire si nécessaire.

La vascularisation de la paroi abdominale est très importante physiologiquement car elle permet l‛irrigation sanguine des muscles, des cellules graisseuses et de la peau, mais elle est très importante aussi lors de l‛opération car elle a un rôle important lors de la cicatrisation. Il a été en effet démontré que les fumeurs, qui ont réseau capillaire détérioré par le tabac, ont une moins bonne irrigation sanguine de la peau et donc une moins bonne cicatrisation et des risques de souffrance cutanée plus importante. La paroi abdominale est aussi innervée et lorsqu‛il est pratiqué une chirurgie qui décolle toute la peau du ventre, il y a forcément quelques terminaisons nerveuses qui sont altérées expliquant alors une perte partielle de sensibilité dans la région centrale.

Chirurgie de la paroi abdominale

Afin de procéder à une correction fonctionnelle et esthétique la chirurgie abdominale devra agir sur trois plans : peau, graisse et muscles, afin de les corriger si nécessaire.

- Plan cutané : problème de distension de la peau qui peut être aggravé par une grossesse gémellaire avec l‛apparition des vergetures.

- Plan graisseux, essentiellement son excès plus ou moins localisé ou plus ou moins diffus

- Plan musculaire : essentiellement leur distension (ou diastasis) ou les pathologies associées comme les hernies ou les éventrations éventuelles.

A- Facteurs influençant ces 3 points

La peau est constituée en surface de l‛épiderme, puis du derme et en profondeur de l‛hypoderme, l‛hypoderme c‛est la structure graisseuse sous cutanée qui est plus ou moins épaisse et qui dans la chirurgie de la paroi abdominale est importante car lorsqu‛elle est épaisse il faut savoir la réduire. Elle est constituée d‛une graisse superficielle et d‛une graisse profonde séparée par un facia superficialis qui est un point d‛ancrage solide sur lequel on s‛attache chirurgicalement.

La peau est sensible au vieillissement (diminution de l‛élasticité cutané par diminution des fibres de collagène) mais cette diminution d‛élasticité peut être accélérée par des pathologies telles que le diabète ou l‛obésité. La peau est aussi sensible à des facteurs extrinsèques tels que le tabac mais aussi l‛exposition au soleil. La peau est aussi sensible aux hormones qui varient beaucoup au cours des cycles chez la femme mais varient également au cours de la grossesse. Ces variations hormonales peuvent entraîner par exemple des hyperpigmentations cutanées localisées sur l‛abdomen qui peuvent persister après la grossesse. Ces imprégnations hormonales ont aussi des effets sur l‛apparition des vergetures.

Influence sur la graisse

Il faut savoir que le nombre de cellules graisseuses augmente (en même temps que la taille) lors de l‛enfance et de l‛adolescence. A l‛âge adulte, le nombre de cellules graisseuses n‛augmente plus, par contre c‛est le volume de ces cellules qui augmente (prise de poids) ou diminue. Au moment de la grossesse, le capital graisseux va se développer (augmenter en volume) pour protéger l‛enfant, nourrir la peau pour favoriser sa distension jusqu‛à un certain point au-delà duquel les fibres élastiques ne sont plus en nombre suffisantes et on voit apparaître les vergetures.

Influence sur les muscles

Le développement, la croissance du ou des foetus peuvent faire se distendre et s‛écarter latéralement les muscles grands droits de l‛abdomen (on appelle ceci un diastasis abdominal) , il n‛y a alors plus de soutien abdominal et les anses digestives ne sont plus contenues ; les femmes peuvent alors en ressentir une certaine gène. Après la grossesse, ces muscles reviennent plus ou moins bien en place ; ils reviennent d‛autant mieux que la prise de poids et la distension n‛ont pas été trop importantes ce qui n‛est pas toujours le cas dans les grossesses gémellaires. Si les muscles restent écartés, le péritoine est moins bien contenu et en cas d‛effort ou de toux la pression provoquera l‛apparition d‛une voussure. On pourra lors de l‛acte chirurgical, réaligner les muscles sur la ligne blanche en les suturant entre eux. Cela aura une conséquence fonctionnelle de maintien de l‛appareil digestif mais aussi esthétique par un «recintrage» de la taille et un ventre plus plat.

B – Quand opérer ? Par qui ?

Il faut un minimum de 6 mois après l‛accouchement pour que le chirurgien plasticien puisse apprécier le retour de l‛élasticité, le tonus de la peau, la perte de surcharge pondérale et le repositionnement des muscles abdominaux. Cette opération est déconseillée si la femme a un nouveau désir de grossesse. Lorsqu‛une maman souhaite avoir recours aux services d‛un plasticien, elle consultera au moins 2 fois le chirurgien, la première fois pour cerner sa demande et déterminer ce qui la gène et ce qu‛elle attendrait comme résultat. C‛est lors de ce premier contact que le praticien exposera les solutions possibles et les risques s‛y rapportant, fera le bilan des pathologies éventuellement associées comme les hernies et demandera éventuellement des examens complémentaires ; ceci afin de bien différencier un diastasis abdominal d‛une hernie. En effet cette distinction est importante tant au niveau du geste chirurgical que de la prise en charge par l‛assurance maladie de l‛opération (le simple diastasis n‛étant pas considéré comme un acte réparateur – pris en charge – mais comme un acte esthétique non remboursable).

Au cours de ce premier rendez-vous le chirurgien pourra remettre des fiches d‛information sur les opérations possibles et aussi un devis s‛il s‛agit d‛une opération esthétique. Le deuxième rendez-vous aura lieu après que la patiente ait bien réfléchi aux propos du médecin pour programmer l‛intervention proprement dite. Une consultation d‛anesthésie et un bilan préopératoire seront alors indispensables. Il est très important pour les éventuels candidats à une chirurgie plastique de vérifier si le praticien est bien inscrit au conseil de l‛ordre des médecins en tant que chirurgien plasticien en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. C‛est le gage d‛avoir affaire avec un spécialiste formé et compétent. Il existe aussi la société française de chirurgie plastique dont tous les membres sont enregistrés comme tel au sein du conseil de l‛ordre mais tous les plasticiens n‛ont pas fait le choix de s‛y affilier, ce qui ne remet pas en cause leur qualifi cation.

C – L‛opération

Cette intervention chirurgicale s‛effectue soit sous anesthésie générale soit sous rachi anesthésie cette dernière étant reconnue par beaucoup de praticiens comme ayant de nombreux avantages notamment dans le contrôle de la douleur post opératoire ; en effet l‛effet de la rachi anesthésie étant plus long, le réveil de la patiente est moins douloureux et la prise en charge de la douleur (qui revient progressivement) est plus facilement efficace et controlable par les antalgiques. Il existe différents types d‛interventions mais qui ont toutes pour but de traiter les trois plans.

 Il y a deux moyens de retendre une peau, le premier moyen étant d‛agir sur la rétractation naturelle de la peau (pouvoir élastique) l‛autre moyen est la traction (“on coupe, on tire et on recoud”).

La lipoaspiration

S‛il n‛existe qu‛une surcharge graisseuse avec un bon tonus abdominal musculaire et cutané (absence de vergetures), une lipoaspiration localisée est pratiquée permettant ainsi la rétractation naturelle de la peau. Les techniques de lipoaspiration sont maintenant suffisamment perfectionnées pour permettre d‛atteindre même très localement des amas graisseux superficiels ou profonds. Une fois la graisse aspirée, l‛organisme comble le vide ainsi créé entraînant la rétraction de la peau.

La dermolipectomie ou plastie abdominale (technique de traction de la peau)

S‛il existe une relâchement cutané plus important, le chirurgien pratiquera en association ou non à une lipoaspiration une plastie abdominale qui pourra être soit complète avec repositionnement de l‛ombilic, soit localisée plus ou moins associée à un décrochage par la profondeur de l‛ombilic repositionné en fin d‛intervention, soit, moins fréquemment transversale haute (sous les seins – la peau est alors tirée par le haut). L‛emplacement de la cicatrice dépend de l‛opération pratiquée.

Le détail des possibles interventions étant très technique et reposant sur un exposé très visuel, il nous est apparu difficilement retranscriptible. Cet exposé sera de toute façon fait aux patientes qui consulteraient un chirurgien plasticien. Nous reprenons toutefois à titre d‛exemple le texte et l‛image extraites de la brochure conçue sous l‛égide de la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (SOF.CPRE) que donne le Dr Kron à ses patientes.

« L‛abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l‛ablation d‛un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l‛ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions. La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l‛ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité. L‛ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée. Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l‛importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l‛ablation. Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l‛aine. Sa longueur est prévisible avant l‛intervention : le patient devra en être très clairement prévenu».

Dans 40% des plasties abdominales on retrouve des complications postopératoires de tout ordre, les complications graves étant rares.:

- le risque le plus important, mais heureusement rare, est la phlébite et sa complication l‛embolie pulmonaire,

- les saignements post opératoires

- Le risque infectieux rare est facilement soignable

- les cicatrices et problèmes de cicatrisation : en effet le plasticien incise sur un ventre relâché et referme sur un ventre sous tension rendant difficile la cicatrisation). La cicatrice doit donc être surveillée 2 fois dans les 15 premiers jours, ensuite à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois.

- Nécrose de la cicatrice (surtout chez les fumeurs et/ou les diabétiques)

- les troubles de sensibilité de la paroi abdominale centrale,

- évolution asymétrique de la cicatrice en raison des différences de tension de la peau à différents endroits La cicatrice évolue entre 12 et 15 mois. Elle reste rouge, violacée pendant 6 mois. Paradoxalement la cicatrice évoluera d‛autant mieux que la peau avait perdu de son élasticité car alors elle est moins soumise à la tension élastique.

La durée d‛hospitalisation varie entre 1 et 5 jours (2 jours dans la grande majorité des cas). L‛allongement de la durée d‛hospitalisation pourra être nécessaire si la patiente doit avoir des soins particuliers (présence de drains pour diminuer le risque d‛hématomes post opératoire par exemple ou encore l‛administration d‛antalgiques par perfusion). Les soins post opératoires consistent en une réfection du pansement et la mise sous anticoagulant préventivement pendant 10 jours, souvent, le port d‛une gaine jusqu‛à la 4ème semaine post opératoire pour le maintien de la sangle abdominale, un repos sportif de 6 semaines. Finitions et retouches éventuelles peuvent alors être nécessaires entre 6 mois à un an pour corriger des soucis de cicatrice (distension, asymétrie).

Quand l‛indication est bien posée, et l‛environnement péri opératoire bien pris en charge aussi bien avant, qu‛après, les risques graves sont rares et la patiente peut espérer un résultat satisfaisant sur le plan esthétique, fonctionnel et psychologique.

Prise en charge

Pour la chirurgie plastique, il y a 3 possibilités de prise en charge de l‛opération par les caisses d‛assurance maladie

- Pas de prise en charge (toutes les dépenses sont à la charge du patient)

- Prise en charge possible à condition de demander l‛autorisation aux caisses primaires d‛assurance maladie. C‛est le plasticien qui fait la «demande d‛entente préalable»

- Prise en charge sans entente préalable

La plastie abdominale est-elle une opération réparatrice (prise en charge) ou esthétique (non prise en charge) ? Depuis un an et demi, dans la grande majorité des cas, la dermolipectomie ou plastie abdominale n‛est pas prise en charge. Elle est donc à 100% à la charge du patient. Cette opération n‛est prise en charge après accord préalable si et uniquement s‛il existe un tablier abdominal (abdomen recouvrant le pubis). Les dépassements d‛honoraire peuvent alors aussi être remboursés par les mutuelles complémentaires. Les cas de tablier abdominal sont assez rares, ils concernent essentiellement les femmes fortes qui auraient beaucoup maigri, la peau recouvrant alors le pubis. Cela exclu d‛office les femmes «minces» qui ont simplement un ventre «forcé» de grossesse.

Petites exceptions le diastasis abdominal n‛est pas une pathologie. Il n‛est donc pas pris en charge. Toutefois s‛il est important, il peut entraîner une gêne fonctionnelle réelle (et pas uniquement esthétique), certains praticiens peuvent alors demander des examens complémentaires pour rechercher une pathologie sousjacente (hernies éventrations) qui justifierait alors la prise en charge de l‛opération de cure de cette hernie sans demande d‛entente préalable. De même la reprise d‛une cicatrice pathologique peut aussi permettre la prise en charge de l‛opération de reprise de cicatrice. Dans tous les cas, il faut pouvoir démontrer la véracité des faits (photo de la cicatrice, échographie ou scanner pour les hernies ou éventrations).